Ετοιμάζεστε να ταξιδέψετε με ένα αεροπλάνο. Λίγο πριν την απογείωση, ρωτάτε με ευγενικό χαμόγελο τον πιλότο πως αισθάνεται, και αυτός σας απαντά: “Μια χαρά!..έχω πιεί κάνα δυο ποτηράκια ουίσκι!…”. Σίγουρα το χαμόγελο θα παγώσει στα χείλη σας… Θα προτιμούσατε καλύτερα μία απάντηση όπως: “Μια χαρά!...απλώς είμαι λίγο κουρασμένος”. Κι όμως θα έπρεπε να προτιμούσατε να σας δώσει την πρώτη απάντηση….
Είναι πλέον αποδεκτό από την επιστημονική κοινότητα ότι η διερεύνηση ενός ατυχήματος παραπέμπει σ’ ένα σύνθετο πλέγμα παραγόντων και συνθηκών που ευνοούν την εκδήλωσή του. Σε κάθε τέτοια αεροπορική διερεύνηση, μία από τις σημαντικότερες ενέργειες για τον κάθε διερευνητή είναι να θέσει στα κατάλληλα άτομα, τις κατάλληλες ερωτήσεις. Ο σκοπός των ερωτήσεων είναι κυρίως να συγκεντρώσει όσο το δυνατόν περισσότερα δεδομένα. Μέσα μάλιστα από τις πληροφορίες αυτές, θα φροντίσει να μην παραλείψει να αναδείξει και τους -κρυμμένους πολλές φορές- παράγοντες της ανθρώπινης κόπωσης (Human Fatigue).
Μίας ανθρώπινης αδυναμίας που συντελεί καθοριστικά αρκετές φορές στην εμφάνιση ενός τέτοιου συμβάντος.
Γίνεται εύκολα αντιληπτό, από την στιγμή που οι πτήσεις παγκοσμίως διεξάγονται όλο το εικοσιτετράωρο, εφτά ημέρες την εβδομάδα, ότι η ανθρώπινη κόπωση θα βρίσκεται πάντα στους υπό εξέταση επιβοηθητικούς παράγοντες μιας αεροπορικής διερεύνησης. Σύμφωνα με το έντυπο της FAA που αναφέρεται στην κόπωση, ορίζεται ως εξής: «Μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αυξημένη δυσφορία με μειωμένες δυνατότητες εργασίας, μειωμένης αποτελεσματικότητας και απώλειας ελέγχου, ή δυνατότητας ανταπόκρισης σε κάποια διέγερση. Αυτή η κατάσταση συνοδεύεται από ένα αίσθημα φθοράς και κούρασης».
H Εθνική Επιτροπή Υγείας και Ασφάλειας του Ην.Βασιλείου (HSE-Health and Safety Executive) χαρακτηρίζει την κόπωση, ως αιτιώδη παράγοντα τραγικών δυστυχημάτων όπως των Herald of Free Enterprise, Chernobyl, Texas City, Clapham Junction, Challenger και Exxon Valdez. Ομάδα ειδικών στο πεδίο του Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Factors) έχει μάλιστα οδηγηθεί στο συμπέρασμα, ότι η «κόπωση» (fatigue) είναι η σημαντικότερη αναγνωρίσιμη και αποτρέψιμη αιτία ατυχημάτων στο πεδίο των μεταφορών.
Σύμφωνα με την θεωρία του Χάινριχ το 1931, που εισήγαγε την θεωρία του “Ντόμινο”, το 88% των ατυχημάτων παγκοσμίως οφείλονται στην επίδραση ανθρώπινου παράγοντα. Στο αεροπορικό πεδίο το ποσοστό αυτό ακόμη και στις μέρες μας κυμαίνεται από 70 έως 80 τοις εκατό. Παρατηρείται δηλαδή, ότι παρόλη την εξέλιξη της τεχνολογίας, ο παράγων άνθρωπος και η απόδοσή του προκαλούν την συντριπτική πλειοψηφία των ατυχημάτων. Αναλύοντας μάλιστα πιο συγκεκριμένα τις κατηγορίες της ανθρώπινης συμπεριφοράς, βρίσκει κανείς ότι τα ατυχήματα που οφείλονται στο αλκοόλ, αντιστοιχούν μόλις στο 0,13% των ατυχημάτων. Από την άλλη, τα ατυχήματα που οφείλονται στην κόπωση, αντιστοιχούν σε ένα ποσοστό που υπερβαίνει το 20%. Γίνεται λοιπόν φανερό, ότι ο παράγων «κόπωση» δεν έχει τύχει της πρέπουσας σημασίας στην πρόληψη των ατυχημάτων και ίσως τελικά υποτιμάται η σημαντικότητα του τόσο από τους αεροπορικούς οργανισμούς αλλά και από τους ίδιους τους χειριστές.
Οι δυσμενείς επιπτώσεις της κόπωσης στην απόδοση του ανθρώπου έχουν αποδειχθεί μετά από αρκετές επιστημονικές έρευνες και διερευνήσεις ατυχημάτων, τα τελευταία χρόνια. Τα αποτελέσματα αυτών των ερευνών περιλαμβάνουν τα εξής αποτελέσματα:
αυξημένο χρόνο αντίδρασης,
μειωμένη αντίληψη και
“φτωχή” ή λανθασμένη λήψη απόφασης.
Μέσα από τα αποτελέσματα αυτά γίνεται αποδεκτό, ότι κανένα άτομο δεν έχει ανοσία. Όποιο άτομο μάλιστα νομίζει ότι αντέχει παραπάνω, βάζει τόσο τον ίδιο, όσο και τους άλλους γύρω του σε κίνδυνο. Ωστόσο, η διεργασία συλλογής και ανάλυσης στοιχείων που σχετίζονται με την απόδειξη της κόπωσης ως κύριο παράγοντα ατυχήματος, είναι αρκετά δύσκολη. Και αυτό γιατί οι διερευνητές δεν θα πρέπει μόνο να εξακριβώσουν εάν τα εμπλεκόμενα άτομα βίωναν κόπωση την στιγμή του συμβάντος, αλλά θα πρέπει να εξακριβώσουν επίσης κατά πόσο οι ενέργειές τους, ήταν φυσικό επακόλουθο της κόπωσης που ένοιωθαν τα άτομα αυτά την στιγμή εκείνη του ατυχήματος.
Κατά την τελευταία δεκαετία, έχουν δημιουργηθεί και εξελιχθεί διάφορα εργαλεία και τεχνικές για την εξακρίβωση και μέτρηση της κόπωσης. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η κόπωση δεν μπορεί να ακριβώς να μετρηθεί, καθότι δεν διαθέτει κάποια ποσοτικά χαρακτηριστικά, έχει επιχειρηθεί κάτι διαφορετικό. Έχουν πλέον μελετηθεί και καταγράφονται, οι επιπτώσεις που επιφέρει η κόπωση στον ανθρώπινο οργανισμό. Στο σημείο αυτό θα επιχειρήσουμε να εστιάσουμε σε συγκεκριμένες τεχνικές που έχουν εφαρμοσθεί και υιοθετηθεί από την επιστημονική κοινότητα των διερευνητών ατυχημάτων.
Για τι ακριβώς ψάχνουμε σε μία διερεύνηση;
Υπάρχουν πέντε κύριοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν έναν χειριστή σε κατάσταση κόπωσης επηρεάζοντάς την απόδοσή του και στα σημεία αυτά εστιάζουν τις αναζητήσεις τους οι εκάστοτε διερευνητές. Τα σημεία αυτά είναι τα εξής:
Κιρκαδικοί παράγοντες
Με τον όρο κιρκαδικοί παράγοντες εννοούμε τους παράγοντες εκείνους που επηρεάζουν την κανονική ροή ενός ημερήσιου φυσιολογικού κύκλου (κιρκάδιος ρυθμός). Αυτοί μπορεί να είναι τόσο ένα πρόγραμμα αλλαγής του σύνηθες ωραρίου ενός ατόμου, ή και η διέλευση ενός ατόμου μέσα από διαφορετικές ώρες ζώνης σε σύντομο χρονικό διάστημα. Αν και οι έρευνες αποδεικνύουν ότι ο κιρκαδικός ρυθμός ενός ατόμου μπορεί να μετατοπιστεί κατά 1 ώρα κάθε ημέρα, οι ιδανικές συνθήκες που απαιτούνται για να συντελεστεί η αλλαγή αυτή, είναι δύσκολο να εφαρμοσθούν και η αλλαγή συνήθως έρχεται αργότερα.
Χρόνος μεταξύ αφύπνισης και δράσης
Ο χρόνος αφύπνισης αναφέρεται στον χρόνο που το άτομο έχει αφυπνιστεί από τον τελευταίο μεγάλης διάρκειας ύπνο του (τουλάχιστον 3 ωρών). Σύμφωνα με την έκθεση του Εθνικού Ίδρυματος Ύπνου των Ην.Πολιτειών, το κάθε άτομο χρειάζεται από επτά έως εννέα ώρες ύπνου ανά νύχτα για να αισθανθεί ξεκούραστο. Σχετική έρευνα που είχε σαν σκοπό την ποσοτική μέτρηση της πτώσης της επίδοσης κατά την διάρκεια της ημέρας, κατέληξε ότι αυτή παραμένει σχετικά σταθερή. Μετά την παρέλευση όμως 17 ωρών, παρατηρήθηκε μια μετρήσιμη πτώση της απόδοσης του ατόμου, ισοδυναμώντας με την ανάλογη ατόμου που έχει υπερβεί την ποσότητα κατανάλωσης αλκοόλ (περιεκτικότητα 0.05 % αλκοόλ στο αίμα).
Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί ότι ο χρόνος που απαιτείται ένα άτομο που αφυπνίζεται για να φτάσει στην πλήρη εγρήγορση -εγκεφαλικά και σωματικά- είναι από 25 έως και 50 λεπτά για να πετύχει την πλήρη εγρήγορση. Αυτό εξηγεί και γιατί τα ιπτάμενα πληρώματα που βρίσκονται σε πολεμική ετοιμότητα μικρότερη των 45 λεπτών δεν πρέπει να κοιμούνται.
Ποσότητα (χρόνος) του ύπνου
Με τον όρο ποσότητα ύπνου εννοούμε τον συνολικό αριθμό των ωρών ύπνου που προηγήθηκαν πριν από ένα ατύχημα. Η περίοδος αυτή πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον την διάρκεια του ύπνου τις τελευταίες 72 ώρες. Αυτό είναι αρκετά σημαντικό, καθότι γνωρίζοντας το συνηθισμένο ημερήσιο πρόγραμμα ενός ατόμου, μπορεί να προσδιοριστεί εάν το άτομο αυτό τελικά έπασχε από οξύ η και χρόνιο «έλλειμμα ύπνου». Μόνο δύο ώρες χαμένου ύπνου είναι αρκετές για να οδηγήσουν ένα άτομο σε μειωμένη αυτοσυγκέντρωση και απόδοση σε μία σύνθετη εργασία.
Ποιότητα του ύπνου
Η ποιότητα του ύπνου, μπορεί να βοηθήσει τους ερευνητές να κατανοήσουν με μεγαλύτερη λεπτομέρεια τον βαθμό κόπωσης ενός ατόμου. Πιο συγκεκριμένα, θα πρέπει να ελεγχθεί κατά πόσο ο ύπνος αυτός ήταν διακοπτόμενος (πχ εάν το άτομο κοιμόταν περιστασιακά το τελευταίο εικοσιτετράωρο) ή και διαταραγμένος (πχ εάν είχε αφυπνίσεις ή ενοχλήσεις από έτερα άτομα). Περαιτέρω λόγοι που δύνανται να επιδράσουν στην ποιότητα του ύπνου μπορεί να είναι οι περιβαλλοντικοί, όπως ενοχλητικοί θόρυβοι, φώτα, καιρικές συνθήκες. Μπορούν επίσης να θεωρηθούν εξίσου σημαντικοί και οι λόγοι ιατρικής φύσεως όπως πονοκέφαλοι, αρρώστιες, στομαχικές διαταραχές και προσωπικοί όπως προβληματικές σκέψεις, εργασιακό η οικονομικό άγχος.
Διαταραχές του ύπνου
Αναμφισβήτητα οι όποιες διαταραχές, όπως και η δοσοληψία φαρμάκων μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στον ύπνο και να οδηγήσουν ένα άτομο σε κατάσταση κόπωσης. Αναφορικά με τις φυσικές και ψυχικές διαταραχές, αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, αλλά και ορισμένες νευρολογικές ασθένειες (π.χ., νόσος του Parkinson, άνοια). Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, οι διαταραχές του ύπνου, συμπεριλαμβανομένης της άπνοιας και της ναρκοληψίας, μπορεί να οδηγήσουν σε μια «ανήσυχη» νύχτα και μία ανεπιθύμητη τελική κατάσταση εξάντλησης. Η πιο κοινή μάλιστα διαταραχή του ύπνου, η άπνοια, επηρεάζει ένα 10 έως 20 τοις εκατό του ενήλικου πληθυσμού.
Από που γίνεται η άντληση των πληροφοριών για την κόπωση ενός ατόμου;
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα στοιχεία που απαιτούνται με σκοπό την εξέταση των παραγόντων κόπωσης, θα πρέπει να συλλέγονται από όσο το δυνατόν περισσότερες και συνάμα αξιόπιστες πηγές. Βασικές πηγές αποδεικτικών στοιχείων, θεωρούνται οι συνεντεύξεις με κοντινά η σχετικά άτομα του περιβάλλοντος του εξεταζομένου, τα ημερήσια προγράμματα που τηρούσε, τυχόν ημερολόγια της εργασίας του, ακόμη τα αρχεία κλήσεων του κινητού του τηλεφώνου. Κάνοντας χρήση των σύγχρονων μεθόδων επικοινωνίας μπορούν επίσης να γίνουν αποδεκτές οι δημοσιεύσεις σχολίων ή δηλώσεων σε μέσα μαζικής δικτύωσης καθώς και διάφορα αρχεία ήχου / βίντεο όπου έχει καταγραφεί η δραστηριότητα του. Σε ειδικές περιπτώσεις μάλιστα μπορούν να εξεταστούν και οι ιατρικοί φάκελοι με το ιστορικό των συμπτωμάτων και διαγνώσεων που έχουν καταχωρηθεί κατά την διάρκεια της ζωής του.
Ποιοι είναι τα ιδιαίτερα σημεία προσοχής κατά την συλλογή των στοιχείων;
Από την άλλη πλευρά ωστόσο, υπάρχουν και ιδιαίτερα σημεία προσοχής κατά την συλλογή των δεδομένων αυτών. Τα σημεία αυτά εστιάζονται σε μεγάλο βαθμό στην διαθεσιμότητα κάθε πηγής για την παροχή κάποιας συγκεκριμένης πληροφορίας, στους μνημονικούς περιορισμούς και αδυναμίες που επιδεικνύουν μάρτυρες ή τυχόν συνεργάτες, καθώς και σε αναλώσιμα στοιχεία (perishable evidents) που αναπάντεχα αλλοιώνονται με την πάροδο του χρόνου. Θα αποτελούσε σοβαρή παράλειψη να μην τονιστεί και η ύπαρξη αστάθμητων παραγόντων όπου πλέον αμφισβητείται η εγκυρότητα κάποιας πληροφορίας που έχει συλλεχθεί. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι αναξιόπιστες χρονικές ενδείξεις λόγω διαφορετικής ώρας ζώνης ή ασυγχρόνιστων ρολογιών στην περιοχή του συμβάντος, καθώς και νομικά εμπόδια που προκύπτουν και πρέπει να ληφθούν υπόψη και να εξεταστούν από νομικό σύμβουλο της διερευνητικής ομάδας.
Τι επακολουθεί μετά την συλλογή των αποδεικτικών στοιχείων;
Συνοψίζοντας μπορούμε να επισημάνουμε ότι έπειτα από την συλλογή των δεδομένων, τα όποια στοιχεία θα πρέπει να οργανωθούν και να αναλυθούν με έναν κατάλληλο τρόπο. Σκοπός στο τελικό αυτό σημείο αυτό είναι να προσδιοριστεί αρχικά ο βαθμός κόπωσης του χειριστή την στιγμή του ατυχήματος. Εάν διαπιστωθεί ότι πράγματι ο χειριστής ήταν κουρασμένος, τότε θα πρέπει να εξετασθεί κάτι εξίσου σημαντικό. Θα πρέπει να εξετασθεί και να αποδειχθεί εάν οι ενέργειες του χειριστή που οδήγησαν στο συμβάν, ήταν αποτέλεσμα της κόπωσης που είχε εμφανιστεί στις ικανότητες του. Εάν οι ενέργειες αυτές συνδέονται όντως με την εμφάνιση κόπωσης στον χειριστή, τότε μπορεί να θεωρηθεί ότι η κόπωση συνέβαλε στο συμβάν. Σε αντίθετη περίπτωση οι διερευνητές θα πρέπει να εστιάσουν την προσοχή τους και σε άλλους εγγενείς ανθρώπινους παράγοντες όπως ο φόρτος εργασίας, η ανεπαρκής κατάρτιση, η μειωμένη γενικά ικανότητα του χειριστή και η απόσπαση προσοχής.
Πως μπορούμε να αποφύγουμε ένα συμβάν λόγω κόπωσης;
Στο σημείο αυτό θα πρέπει το κάθε άτομο να γνωρίζει ότι το κύριο αντίδοτο στην κόπωση είναι ο ύπνος και όχι μόνον η απλή ξεκούραση. Με βάση λοιπόν την απαίτηση για έναν ποσοτικό και ποιοτικό ύπνο οι γενικοί κανόνες που ισχύουν είναι οι εξής: Θα πρέπει κάποιος να αποφεύγει την υπερβολική χρήση καφεΐνης, τα βαριά γεύματα ιδίως αργά το βράδυ, να ζητά την συμβουλή ιατρού σε περιπτώσεις λήψης φαρμάκων και οπωσδήποτε να κάνει συνήθεια τον βραδινό ύπνο μεγάλης διάρκειας (6-8 ώρες). Ακολουθώντας τους γενικούς αυτούς κανόνες είναι σχεδόν βέβαιο ότι ένας χειριστής στον τομέα των μεταφορών δεν θέτει εύκολα τον εαυτό του όσο και τους γύρω του σε έναν αδικαιολόγητο και υπαρκτό κίνδυνο.
Γράφει ο Mανούσος Ε. Τραχαλάκης
Αξιωματικός Π.Ν /Aξιολογητής Πτήσεων
Safety and Accident Investigation MSc
Πηγή : onalert.gr
